De Obsessive Compulsive Disorder (OCD) er preget av tilbakevendende tanker eller impulser ( besettelser ), som blir oppfattet som påtrengende, irrasjonell eller ubehagelig, men likevel ustoppelig.

Federica Bonazzi og Gianfranco Marchesi





Annonse Selv trivielle stimuli, interne eller eksterne, vekker mentale bilder, tanker, noen ganger milde impulser; hvis slike opplevelser skaper spenning i faget, vil det være en økning i opphisselse , mindre tilvenning og vedvarende følelsesmessige reaksjoner. Identifiseringen av prediktive faktorer som respons på behandlingen er et viktig aspekt for å etablere den mest passende behandlingen for pasienten i klinisk praksis.

Tvangslidelse: klassifisering og epidemiologi

De Obsessive Compulsive Disorder (OCD) er preget av tilbakevendende tanker eller impulser ( besettelser ), som blir oppfattet som påtrengende, irrasjonell eller ubehagelig, men likevel ustoppelig. De DOC har vært assosiert med utilstrekkelig hjernefunksjon (Rasgon et al, 2017).



Svaret på besettelser består av repeterende og ritualiserte handlinger ( tvang ). De tvang tjener til å berolige pasienten om den tvilen som reises besettelser og de manifesterer seg i prosentandeler som når 75% av mennesker med besettelse. Et emne kan ha mer enn en besettelse, mens flere tvang er sjeldne. De DOC det er ofte assosiert med lyst , fører til panikk anfall , til unngåelse fobisk og en smertefull svekkelse i dagliglivet (Lader og Uhde, 2003).

Blant de vanligste undertypene av symptomer på DOC det er de som dreier seg om frykten for forurensning og trangen til å vaske hender og andre typer besettelser slektning al styre , symmetri, orden og akkumulering (Leckman et al., 1997).

Fra en overvåking utført av San Raffele Institute of Milan (2001) ser det ut til at:



.. de siste 20 årene har utbredelsen av OCD i befolkningen generelt blitt evaluert på nytt.

Hvis forstyrrelsen ble ansett å være til stede i 0,5% av befolkningen fram til 1980-tallet, har etterfølgende estimater funnet indekser som varierer mellom 2-4%.

Årsaken til denne forskjellen er ikke så mye å finne i en faktisk økning i frekvensen av lidelsen gjennom årene, men snarere i en større kunnskap om denne patologien som har gjort det mulig å evaluere dens reelle frekvens sammen med en tidligere diagnose.

De siste årene har det blitt gjort viktige fremskritt innen forskning på etiologi og behandling av spektrumforstyrrelser tvangsmessig-tvangsmessig som tillater å oppnå betydelige resultater i behandlingen av disse lidelsene, betraktet som tidligere uhelbredelig.

Det blir derfor viktig å ikke bare gjøre tilgjengelig for 'innsidere', men også for befolkningen generelt, all den informasjonen som er nødvendig for at alle skal kunne gjenkjenne de små underlige tingene i deres oppførsel som alltid har blitt ansett som 'normale' fordi de kan være til stede. siden barndommen og som man har prøvd, om enn med vanskeligheter, å tilpasse seg i løpet av sin eksistens.

Obsessiv-kompulsiv lidelse: etiologiske hypoteser

Bevis for et biologisk underlag av DOC de kommer fra forskjellige kilder, som Tallis (1995) bemerker, og siterer flere studier som de forbinder DOC og massive skader eller hjerteinfarkt; studier som indikerer at DOC kan utvikle seg etter infeksjon; studier som avslører en sammenheng mellom DOC og metabolske forstyrrelser og epilepsi .

Når det gjelder hyperaktiviteten til fronto-striatum-thalamic-frontal kretsen, er et viktig nevrobiologisk aspekt som har vært assosiert med Tvangstanker , Gehring et al. (2000), med en elektrofysiologisk studie, fant at de negative potensialene relatert til feilen (som gjenspeiler handlingsovervåkningsprosesser) økte hos OCD-personer, og denne økningen er proporsjonal med alvorlighetsgraden av symptomene. Stedet for økt aktivitet ser ut til å være lokalisert i de mediale frontale regionene, kanskje i den fremre cingulære cortex. Lignende resultater ble oppnådd av Johannes et al. (2001).

Jo større konsistens av studiene (Dèttore, 2003) går i retning av tilstedeværelsen i DOC av en hyperfrontalitet (spesielt på bane-frontal nivå), selv om det er resultater (men i mindre antall) som ikke bekrefter dette funnet.

Fra universitetet i Würzburg, i Tyskland, kommer resultatene av en forskning som identifiserer et protein (Spred2) som ser ut til å være involvert i å utløse DOC. Spred2-proteinet ble funnet i spesielt høye konsentrasjoner i noen hjerneområder: amygdala og basalganglier. Normalt hemmer proteinet en viktig signalvei i cellen. Når proteinet ikke er der, er signalveien mye mer aktiv enn vanlig. Denne hyperaktiviteten til hjernens strukturer dedikert til alarmen ville utløse kjeden av hendelser som bestemmer tvangslidelse. (Zoli, 2017).

Tradisjonelle etiopatogenetiske modeller (Rachman og Hogson, 1980) fokuserer hovedsakelig på faktorer og prosesser som kan ha ført til forverring og selvoppretting av lidelsen.

Obsessiv-kompulsiv lidelse: typer, terapier og utfall_img1

Spiraleffekt av vedlikeholdsfaktorer for besettelse (kilde: Rachman og Hodgson, 1980, i Sanavio, 1997)

Selv trivielle stimuli, interne eller eksterne, vekker mentale bilder, tanker, noen ganger milde impulser; hvis slike opplevelser skaper spenning i faget, vil det være en økning i opphisselse , mindre tilvenning og vedvarende følelsesmessige reaksjoner.

Den gjentatte opplevelsen av påtrengende tanker og mentale bilder induserer en følelse av ukontrollerbarhet i motivet om hans egen mentale aktivitet. Og når det gjelder impulser, om ens egen motoriske atferd (Franceschina et al., 2004).

Obsessive Compulsive Disorder: Salkovskis 'klassifisering

Salkovskis (1989); Salkovskis og Kirk, (1997) foreslår en kognitiv atferdshypotese for utvikling av tvangslidelser . Et viktig trekk ved denne modellen er forestillingen om at bestemte typer påtrengende tenkning, på tidspunktet for vurdering (innledende evaluering), samhandler i sårbare fag med troen på ansvar og som fører til nøytraliserende atferd mot trusselen som tanken gir. besatt. Forestillingen om ansvar har en sentral plass i Salkovskis-hypotesen: ansvaret for å ha tanken og ansvaret mot konsekvensene av tanken.

I psykopatologi av tvangslidelse Oppmerksomhet ble også rettet mot den såkalte 'frykten for selvet' (Mannino, Guerini, 2018).

Rachman (1993, 1997) studerte mekanismen til vurdering i DOC og antyder at pasienter pleier å psykologisk slå sammen tanker med handlinger. Mennesker med symptomer som medfører skade på andre (besettelse av kontroll og tvangsmessige drøvtygginger) har ofte systematiske kognitive feil, som f.eks. tanke-handling fusjon , den negative vurderingen av innholdet og rekkefølgen av påtrengende tanker. Det er imidlertid ikke mye bevis som støtter det faktum at disse faktorene også er aktive hos mennesker som vasker seg tvangsmessig og ikke er redd for å skade andre (Andrews et al., 2003).

Når det gjelder tvang de forklares ved å benytte seg av lærings- og kondisjoneringsmekanismer som takket være 'overtroisk' atferd etableres og vedlikeholdes (Franceschina et al., 2004).

Fra et teknisk synspunkt forklares vedlikehold og kronisering av tvang med paradigmet om diskriminerende unngåelse og ikke-rapportert unngåelse. I det første tilfellet utføres ritualet når en stimulus dukker opp som signaliserer den mulige muligheten for en negativ hendelse. I det andre er det ikke noe tidligere signal som advarer om mulig utseende av en negativ hendelse, personen tyr ganske enkelt til ritualet så ofte som mulig for å beskytte seg mot en mulig skadelig hendelse.

Det er mulig å konseptualisere det meste av tvang , som spesielle tilfeller av aktiv unngåelse av typen rapportert eller ikke rapportert. Dette gjør at vi på en tilfredsstillende måte kan forklare fire fenomener som ofte finnes i tvangsklinikken (Sanavio, 1997):

  • den helt spesielle motstanden mot utryddelse som de deler med unngåelsesresponser;
  • hastigheten med hvilken omlæring kan forekomme, i tilfeller der nevnte atferd har avtatt eller forsvunnet i noen tid;
  • hvor lett de kan utvide seg ved generalisering og utvide seg til forseggjorte seremonier;
  • marginaliteten, om ikke selve maktesløsheten, til motivets tro og rasjonelle tro i kontrollen av tvangsmessig atferd.

Sykelighet korrelert med Tvangstanker det er ikke å undervurdere. Det rangerer tiende blant de mest funksjonshemmende medisinske tilstandene (Murray og Lopez, 1996).

Obsessive Compulsive Disorder: Situasjonsfaktorer som resultatspådommer

Identifiseringen av prediktive faktorer som respons på behandlingen er en av de essensielle aspektene for å kunne forhåndsbestemme den mest passende behandlingen for hver enkelt pasient i klinisk praksis (S. Venturello et al. 2001). Når det gjelder terapien DOC Det er ikke mange studier på prediktorer for respons, og resultatene er fortsatt kontroversielle og trenger ytterligere bekreftelse. En av de kliniske aspektene med prediktiv verdi som forskjellige forfattere har undersøkt, er typen obsessiv-kompulsiv symptombilde. Noen av de første studiene utført om emnet identifiserte overvekt av tvangssymptomer, og spesielt rengjøringsritualer som prediktorer for dårlig respons på behandling med SSRI (serotonin reopptakshemmere), mens anekdotiske data ser ut til å indikere at pasienter med overveiende tvangssymptomer vil svare bedre på medisinering enn på atferdsterapi. Jenike et al. (1990) publiserte noen foreløpige data om et fortrinnsrett til MAO-hemmere hos pasienter med uvanlige somatiske eller symmetri-besettelser. Noen forfattere (som vi vil sitere senere i avsnittet) har spesifikt vurdert den prediktive betydningen av tvangssymptomer i forhold til responsen på atferdsterapier, og fremhevet hvordan pasienter med rensende ritualer og kontrolltvingninger ville ha størst nytte av eksponeringsteknikker. og responsforebygging.

jeg vil ha et barn

Castle og hans samarbeidspartnere (1994) identifiserer følgende faktorer som prediktorer for positivt utfall (oppdaget hos 178 kvinnelige OCD-forsøkspersoner): første vurderinger ikke høye i det globale nivået av fobi , i begrensningen av arbeid og huslige aktiviteter og i en sjekkliste over tvang; ha en lønnet jobb på tidspunktet for vurderingen; tilstedeværelsen av et familiemedlem som co-terapeut / veileder.

Konsekvenser av Crohns sykdom

Hos menn er den eneste negative prediktoren å bo alene.

Buchanan et al. (1996), ved å bruke regresjonsanalyseteknikker, bemerker at overholdelse av behandlingen er forbundet med å ha jobb eller bo sammen med familien. Den kliniske forbedringen er i stedet knyttet til det faktum at man aldri har blitt behandlet tidligere, å ha en jobb, å presentere frykt for forurensning og seremonielle atferdsmessige manifestasjoner, til fravær av depresjon og til slutt til det faktum å bo i familie .

Steketee et al. (1999) identifiserte det faktum at man var gift og en lavere alvorlighetsgrad ved inngangen til terapi som den eneste signifikante prediktoren for symptomatisk delvis remisjon. Disse dataene og de tidligere understreker viktigheten av sosial støtte.

Hjelp fra familie og venner kan være til stor nytte for å fremme overholdelse av terapeutiske resepter (Dèttore, 2003). Mennesker som kan spille rollen som ko-terapeuter, må imidlertid velges nøye ut, da de må være tilstrekkelig avgjørende for å motstå det hyppige og vedvarende presset fra pasienten for å lette leksene, men samtidig tilstrekkelig dyktige til å forstå fremgang og stadig styrke dem.

Ball et al. (1996), gjennomgang av 65 studier som tillot å klassifisere forsøkspersonene som ble behandlet i henhold til undertypen OCD, viste at 75% av disse undersøkelsene henviste til pasienter der tvang av rengjøring og / eller kontroll dominerte, mens bare 12% av disse fagene hadde flere eller andre tvang (presisjon, tellinger, akkumulering eller treghet).

Det bør derfor understrekes at forbedringsfrekvensen er mest sannsynlig hos pasienter DOC oppnådd fra litteraturen etter atferdsterapi er mer anvendelig for pasienter med rengjørings- og kontrolltvang og kan ikke generaliseres til de med forskjellige OCD-symptomer (Dèttore, 2003).

Pasienter med forurensningsfrykt og rensingsritualer ser ut til å reagere bedre på atferdsbehandling (Boulougouris, 1977; Rachman og Hogson, 1980), mens de med kontrolltvunger kanskje ikke oppnår like betydelig forbedring, selv om det er noen bidrag som ikke bekrefter. slike forskjellige responser (Foa og Goldstein, 1978; Foa et al., 1983; Steketee, 1993).

Selv når de responderer på teknikkene, utvikler pasienter med kontrollritualer seg saktere enn de med rensende ritualer (Foa og Goldstein, 1978).

Pasienter med primær obsessiv lengsel reagerer saktere på atferdsterapi enn pasienter med kontroll- og rensingsritualer (Baer og Minichiello, 1990).

Studier er enige om at pasienter med rene besettelser eller skjulte ritualer har en dårligere prognose enn de med åpenbare ritualer (Salkovskis og Westbrook, 1989; Steketee og Cleere, 1990).

Atferdsterapi ser ut til å gi fordeler ved tvang, mens det ikke ser ut til å føre til signifikante forbedringer i besettelser, særlig hos de med seksuelt / religiøst innhold (Alonso et al., 2001).

En naturalistisk studie (Skoog og Skoog, 1999) med data samlet inn under en 40-årig oppfølging, viste at omtrent halvparten av et utvalg av voksne pasienter diagnostisert med Tvangstanker presenterer kvalitative endringer i symptomer over tid, at en betydelig andel av pasientene (12%) er ensymptomatiske, og at nesten alle sistnevnte har et stabilt bilde over tid. Dette er imidlertid en retrospektiv studie utført på pasienter som først ble innlagt på sykehus og deretter behandlet for sykdommen. Det skal også bemerkes at diagnostiske kriterier og innsamling av kliniske data som er brukt i studien ikke refererer til DSM-IV eller Y-BOCS-SC.

Obsessive Compulsive Disorder: Typer kurs

Annonse Ravizza et al. (1997) skille mellom tvangstanker med et episodisk og kronisk forløp, der førstnevnte vanligvis presenterer noen akutte episoder (sjelden bare en), ispedd helt asymptomatiske perioder.

De OCD med episodisk kurs , hyppigere hos kvinner og med sen debut (vanligvis etter 25 år), er preget av kritiske perioder på ett eller to år, ispedd asymptomatiske perioder med variabel varighet (fra noen få måneder til mange år). Obsessive symptomer er nesten alltid representert, mens tvangssymptomer er sjeldnere og rengjøringsritualer er svært sjeldne. De hyppigste obsessive ideene er aggressive, seksuelle og religiøse (Dèttore, 2003).

De OCD med episodisk kurs ifølge forfatterne (Ravizza et al., 1997), ville det ha en god prognose, absolutt bedre enn den med kronisk forløp.

Sistnevnte er derimot representert av et flertall mannlige pasienter. Det har en tidligere begynnelse (siden fylte 14 år) og en svingende trend (uten perioder helt uten symptomer) eller enda verre, stadig forverret.

Skiver og brikker pasienter er mest representert i denne kategorien, noe som ser ut til å ha en mye dårligere prognose.

Dette funnet står imidlertid i kontrast til både ovennevnte undersøkelser som indikerer en dårligere prognose for rene obsessive pasienter eller pasienter med åpenbare ritualer, og med vanlig klinisk praksis, hvor vaskevaskerpasienter generelt er mer responsive på behandlingen.

Imidlertid bør det bemerkes at mens forskningen fra Ravizza et al. (1997) refererer til resultat prediktorer for medikamentell behandling, de andre studiene viser til atferdsmessige eller kognitive atferdsmessige psykoterapeutiske inngrep.

Dette kan rettferdiggjøre forskjellene i resultatene. Pasienter med rene besettelser eller mentale ritualer er de der tilknytning av en med rimelighet er indikert kognitiv atferdsterapi til farmakologisk behandling (Dèttore, 2003).

Obsessive Compulsive Disorder: Hvordan sette opp terapi

Venturello et al. (2001) utførte et arbeid for å verifisere:

1) hvis symptomatisk uttrykk for DOC varierer i forhold til alder eller sykdomsvarighet;

2) se i tvangssymptomer de er stabile eller endres over tid;

3) hvis det er monosymptomatiske pasienter og hvis symptomene uttrykt av slike pasienter holder seg stabile over tid.

Forskningsresultatene (S. Venturello et al., 2001) indikerer at de fleste av OCD pasienter har symptomer som forblir vesentlig stabile over tid.

Selv å analysere de enkelte symptomkategoriene i Y-BOCS-sjekklisten for symptomer viser en betydelig stabilitet av lidelsens fenomenologi. Det bør imidlertid bemerkes at akkumulering / redningstankene har en tendens til å dukke opp sent i løpet av lidelsen, mens besettelser av aggresjon eller seksuelle kan forsvinne etter hvert som sykdommen utvikler seg. Selv for disse besettelsene bekreftes imidlertid en generell tidsmessig stabilitet. Dette resultatet støtter studien av tvangssymptomer i forhold til behandling og lar oss verifisere hypotesene som er foreslått, ifølge hvilke spesielle symptomkategorier er assosiert med en differensiert respons på spesifikke terapeutiske strategier (psykofarmakologisk og / eller kognitiv atferd). Disse studiene synes å være viktige for å tilpasse behandlingen til egenskapene til den enkelte pasient, spesielt i forhold til den økende tilgjengeligheten av differensierte terapeutiske strategier. I dag er det faktisk ikke lenger nok å be om en riktig diagnose av DOC for direkte terapi, men det er stadig mer nødvendig å analysere forskjellige prediktive parametere for respons, blant hvilke de symptomatologiske ser ut til å være relevante. Hensynet som tvangssymptomer uttrykt av pasienten er ikke i forhold til pasientens alder, sykdommens varighet, men forblir stabil i lidelsens naturlige forløp, slik at den kan evalueres blant de kliniske prediktorene for respons på terapi. Sekvensiell behandling, med administrering av CBT i medikamentforbedring hos respondenter, men med gjenværende symptomer, kan det føre til fullstendig remisjon, selv om denne konklusjonen er basert på resultatene av en enkelt studie. Til slutt er det klare bevis, også fra randomiserte kontrollerte studier, om effekten av strategien for å forbedre IRS med TCC i behandlingen av medikamentresistente pasienter.

Denne siste konklusjonen fører oss til å ta en vurdering: for terapeutisk behandling av resistente pasienter er det nå bevis fra litteraturen om effekt både for sekvensiell behandling av IRS + TCC og for forbedring av IRS med antipsykotiske legemidler. Det er ingen studier i litteraturen om direkte sammenligning mellom de to strategiene, så bare basert på sammenligningen av resultatene mellom forskjellige studier, kan vi konkludere med at de to teknikkene er like effektive. Valget av hvilken av de to strategiene som skal velges, må baseres på terapeutens opplæring, pasientpreferanse og muligheten for at det oppstår bivirkninger knyttet til bruk av antipsykotiske legemidler.